Iz ugla sarajevskog ljekara Edina Begića: Karijera Christiana Eriksena je okončana

Doc. dr. Edin Begić, uposlenik Odjela za kardiologiju Opće bolnice “Prim. dr. Abdulah Nakaš”, govorio je za portal Klix.ba o pojmu “sportskog srca” i srčanim poteškoćama s kojima se suočavaju profesionalni sportisti. Nakon što je danski reprezentativac Christian Eriksen pretrpio srčani zastoj te se srušio na terenu tokom meča 1. kola grupne faze Evropskog prvenstva protiv Finske, s pravom se postavlja pitanje kako se kod vrhunskih sportista, koji su pod stalnim ljekarskim nadzorom, javljaju iznenadni srčani problemi koji su nerijetko znali tragično okončati.

Mladi sarajevski ljekar, koji je i međunarodno nagrađivan za najnovija istraživačka dostignuća u oblasti medicine, pokušao je objasniti procese vezane za sportsku kardiologiju i kompleksnost detektovanja srčanih poremećaja kod sportista.

Šta nam je pokazao slučaj Christiana Eriksena ili raniji slučajevi nogometaša kao što su Marc Vivien Foe, Antonio Puerta, Cheick Tiote ili Davide Astori, koji nažalost nisu bili te sreće da prežive?

Ovo što se desilo treba da bude opomena ljekarima da svaki pregled profesionalnog sportiste, a i bilo kojeg pacijenta, moraju raditi izuzetno detaljno i svrsishodno te da to ne treba da bude rutina u svakodnevnom radu.

Dobivena je potvrda da je u slučaju Christiana Eriksena to bio srčani zastoj. Pretpostavljam da je po dolasku u bolničke uslove rađena koronarografija, kojom bi se verificirala okluzija krvnih žila (odnosno verificirao akutni infarkt miokarda; jasnih podataka o tome nema). U slučaju da ona bude uredna te se isključi akutni kardiovaskularni incident, jasan uzrok srčanog zastoja se neće brzo i jasno izdiferencirati, ali karijera pomenutog sportiste je ovim i završena, jer će teško ko od ljekara preuzeti odgovornost s dozvolom za nastavak bavljenja sportom.

Također, neke zemlje zakonski regulišu ovo pitanje (Italija; slučaj Bafetimbi Gomisa, koji zbog sinkope nikad u Italji nije mogao profesionalno djelovati, iako je u drugim zemljama dobio dozvolu za to).

Ovo je opomena i profesionalnim sportistima da moraju imati na umu da je to izuzetno veliki napor za njih te da o svom zdravlju moraju voditi računa kroz redovne preglede. Naravno, ne treba biti opterećen pojedinim pitanjima, ali treba biti svjestan da poštivanje savjeta ljekara i nutricionističkog plana predstavlja mozaik uspješnog bavljenja sportom.

Također, iako navedeni uzroci ove patologije jesu incidencom rijetki, za njima treba tragati, poremećaje ritma provocirati i ne plašiti ih se, jer je to u biti svrha bavljenja kardiološkom praksom i samom medicinom.

Preležani COVID-19 i bavljenje profesionalnim sportom?

Kroz svoj rad s profesionalnim sportistima koji su preležali COVID-19, obavezno sam radio EKG snimak, rendgen grudnog koša, ehokardiografski pregled (uz analizu srčanih kaviteta, izgleda perikardijalne kese, pojave izljeva, kao i analizu plućne arterije i njenih grana) te vrijednosti moždanog natriuretskog peptida (eng. brain natriuretic peptide). Također, opteretio sam ih na ergo traci (ergospirometrija mi nije dostupna) te sam pokušao da u intervalu od 12 do 15 minuta izazovem poremećaj ritma. U slučaju pojave separacije perikarda (pojava tečnosti do 5 mm iza zidova) srčanog mišića (jasno definisanog perikardijalnog izljeva do sada nisam verificirao), davao sam savjet da se profesionalnim obavezama ne mogu i dalje vratiti, a svima sam analizirao i moždani natriuretski peptid te tražio odgovor na eventualno postojanje srčane slabosti.

COVID-19 je i dalje nepoznanica, pregled mora biti sinteza podataka o kliničkoj slici same infekcije, laboratorijskih parametera i prema mom stavu navedenih pretraga. Radio sam i magnetnu rezonancu srčanog mišića s kolegama s Klinike za radiologiju, ali sami miokarditis, odnosno upalu srčanog mišića u praksi, nisam imao (napominjem da smo isti pregled radili na uređaju jačine 1,5 Tesli). Miokarditis, pa i znake miokarditisa (bilo kliničke, bilo porasta moždanog natriuretičnog peptida), nakon vakcinacije protiv SARS COV-2 u praksi nisam imao.

Šta je suštinski pojam “sportskog srca” te da li je vezan za patologiju?

Kontinuirano fizičko opterećenje vodi ka porastu dijametra srčanog mišića za 10 posto, za 15-20 posto debljine srčanih zidova, a i do 45 posto porasta mase lijeve komore. Karakteristike srčanog mišića ovise o tipu sportske aktivnosti, odnosno da li su vježbe izdržljivosti ili vježbe snage dominantne, odnosno da li je riječ o kombinovanom opterećenju.

Kliničar koji obavlja pregled treba da poznaje adaptivne karakteristike srčanog mišića na određenu vrstu napora. Bitno je naglasiti da je sindrom sportskog srca adaptivni mehanizam. Pri klasičnom pregledu kliničar mora tražiti promjene na elektrokardiografskom (EKG) snimku, koje nisu u skladu s adaptacijom na fizičku aktivnost (inverzija T talasa na snimku, depresija ST segmenta, patološki Q zubac, povećanje dijametra stražnjeg zida, uvećanje lijevog atrija, hipertrofija desne komore (isključiti aritmogenu displaziju desne komore), blok lijeve ili desne grane Hissovog snopa, rana repolarizacija (koja liči na Brugada sindrom), promjene u trajanju QT intervala, ventrikularna ektopija).

Sam srčani šum, čujan pri klasičnom pregledu, može biti znak povećane fizičke aktivnosti. Ehokardiografski nalaz (ultrazvuk srca) često može zbuniti kliničara, jer slika srčanog mišića pri ehokardiografskom pregledu varira u zavisnosti od opterećenja (aerobni trening vodi ka ekscentričnoj hipertrofiji uz dilataciju desnih kaviteta, a anaerobni ka koncentričnoj hipetrofiji, koja nema efekat na desne kavitete). Također, hipertrofična kardiomiopatija gdje je end-dijastolni dijametar lijeve komore ≤ 45 mm, predstavlja patološki znak, dok 10 posto elitnih sportaša ima dijametar veći od 60 mm (što nije patologija; opet analiza neophodna u odnosu na tip sportske aktivnosti).

Usporen rad srca (bradikadija) je nalaz koji prati elitnog sportaša (elitni maratonci prosječno imaju frekvencu rada srca do 45 u minuti), sinusna pauza veća od 2 sekunde se javlja u nalazu i do 40 posto elitnih sportaša, a učestalost atrioventrikularnog bloka je mnogo češća nego kod populacije koja nije fizički opterećena.

U analizi gdje kliničar ne može razlikovati hipertrofičnu kardiomiopatiju od fiziološkog pojma sportskog srca, magnentna rezonanca se nameće kao opcija, uz genetsko ispitivanje (isto nije dostupno na tlu Bosne i Hercegovine, ali ni u većini zemalja Evrope). Sve navedeno ukazuje na kompleksnost pregleda profesionalnog sportaša te na znanje koje sam kliničar mora imati.

Koji je to dijagnostički algoritam kod sumnje na patologiju srčanog mišića?

Osnovni pregled bi trebao uključiti EKG zapis, uz ehokardiografiju, a u slučaju smetnji u provođenju ili pojave supraventrikularnog ili ventrikularnog poremećaja ritma, i 24 satni EKG Holter monitoring. Treba naglasiti da ergometrija ne predstavlja senzitivnu metodu za same elitne sportaše u svrhu evaluacije ishemijske bolesti srca, ali može biti korisna za provjeru ventrikularne ili supraventrikularne ekstrasistolije, ako se ona zabilježi pri rutinskom EKG zapisu, ili za praćenje vrijednosti sistolnog pritiska, čiji pad može ukazati na postojanje patološkog zbivanja. Ergospirometrija je itekako smislena, osobito u ispitivanju respiratorne funkcije samog sportiste, a također metoda može ukazati na postojanje određenog patološkog zbivanja. Sve navedeno bez iscrpne anamneze koju uzima ljekar je bemisleno. Neophodno je uzeti podatke o preležanim bolestima sportista te o bilo kakvoj neobičnoj patologiji u bližoj i daljoj porodici, osobito pojavu iznenadne srčane smrti u porodici.

Da li preporučujete sve navedeno kao dio rutinskog pregleda sportiste?

EKG zapis, ehokardiografija i ergospirometrija treba da bude obaveza svakog sportiste jednom godišnje, uz osvrt i analizu prethodnog nalaza (praćenje kinetike eventualnih promjena; jedan pregled apsolutno nije dovoljan).

Kako je moguće da dođe do iznenadne srčane smrti kod vrhunskih sportista koji su pod stalnim ljekarskim nadzorom?

Literatura navodi da je najčešći uzrok iznenadne srčane smrti kod sportista hipertrofična kardiomiopatija koja nije detektovana. I to je vjerovatno tako. Ali treba naglasiti da aritmogena displazija desne komore, dilataciona kardiomiopatija koja se ne prepozna, promjene u strukturi zida lijeve komore, urođena anomalija krvnih sudova, Marfanov sindrom, miokarditis ili akutna valvularna patologija mogu biti uzrok istog.

Koronarna arterijska bolest (aterosklerotske promjena na krvnim žilama), odnosno akutni infarkt miokarda kod osoba mlađih od 35 godina nije česta.

Ipak, sve dodatno komplikuje. Sportista može imati očuvanu strukturu srčanog mišića, ali da postoji poremećaj srčanog ritma (Brugada sindrom, produženi QT interval, kateholaminska ventrikularna tahikardija), nasljedna kanalopatija, sindrom preekscitacije), koji može dovesti do istog. Udarac u predjelu srčanog mišića može da vodi ka iznenadnoj srčanoj smrti, a i sam disbalans elektrolita može biti uzrok iznenadne srčane smrti. Sve navedeno ukazuje dna to a ponekad i nije moguće pri standardnom pregledu detektovati poremećaj, iako sportista prođe kroz sve testove.

Kakva je situacija u Bosni i Hercegovini kada je riječ o patologiji srčanog mišića kod profesionalnih sportista?

Nažalost, registra na tlu Bosne i Hercegovine u vezi s tim nema, tako da se jasno ne mogu izjasniti o broju sportista s navedenom patologijom. Ovaj odgovor ukazuje na to da ovo polje medicine, odnosno polje kardiologije i nije toliko razvijeno, te mu se ne pridaje važnost koju zaslužuje. Zakonska regulativa je neophodna, a sama zakonska regulativa mora biti simbioza rada profesionalnih udruženja i samih ljekara, a sve u cilju prevencije nemilih scena na nogometnim terenima. Plan hitne intervencije, same reanimacije i adekvatni transport u slučaju incidenta moraju biti jasno definisani.

Edin Begić je dobitnik MEDIS nagrade za najbolji naučni rad na području Jugoistočne i Centralne Evrope iz oblasti “Neurologije” (rad je analizirao moždani natriuretski peptid, marker srčane slabosti, u pojavi demencije).

Pored svakodneve kardiološke prakse, bavi se i naučnoistraživačkim radom, osobito istraživanjem markera nastanka akutnog arterijskog i venskog kardiovaskularnog incidenta.